Data złożenia wniosku (pieczęć dziekanatu)

  Załącznik nr 1 do Regulaminu
 Dziekan Wydziału ……………………………………….. 
	Uniwersytetu Jana Kochanowskiego w Kielcach

OŚWIADCZENIE O PRAWDZIWOŚCI DANYCH 
I WYBORZE KIERUNKU

1.	Dane studenta ubiegającego się o przyznanie stypendium:
Nazwisko 		Imię		
Kierunek 			
Rok studiów	 I  II  III	 Iº  II º	Nr albumu		Forma studiów:  stacjonarne  niestacjonarne		
Adres stałego zameldowania  	ulica / miejscowość		nr domu		nr lokalu		
Kod	_ _ - _ _ _	Poczta		województwo		
Adres korespondencyjny	 jak wyżej	lub inny	ulica /   miejscowość		nr domu		nr lokalu		
Kod	_ _ - _ _ _	Poczta		województwo		
Telefon kontaktowy		e-mail		
W toku postępowania strony i ich przedstawiciele i pełnomocnicy mają obowiązek powiadomić organ administracji publicznej o każdej zmianie swojego adresu.
Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za przestępstwo określone w art. 286 KK – „Kto, w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8”, w art. 233 :§ 1 KK „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 oraz o odpowiedzialności dyscyplinarnej z art. 211 ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym z dnia 27 lipca 2005 r. (Dz. U. z 2012, poz. 572  ze zm.) oświadczam że:
•	dokumenty dołączone do wniosku o przyznanie pomocy materialnej na rok akademicki 20…/20… stanowią komplet dokumentacji poświadczającej dochody moje i mojej rodziny, a dane w nich zawarte są zgodne ze stanem faktycznym;
•	we wniosku o przyznanie pomocy materialnej na rok akademicki 20…/20… podałem/am stan mojej rodziny aktualny w dniu  złożenia wniosku;
•	wniosek o przyznanie pomocy materialnej na rok akademicki 20…/20… złożyłem/am tylko na Uniwersytecie Jana Kochanowskiego
na kierunku ..........................................................................................................................................................................................................;
•	zapoznałem/am się z treścią art. 184 ust. 4 ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym z dn. 27 lipca 2005 r. (Dz. U. Dz. U. z 2012, poz. 572  ze zm.) i potwierdzam, że:  nie studiuję /  studiuję na innym kierunku (podać jakim) ...................................................................................... w uczelni (podać jakiej) ……...................................……........................................................................................................................................... i zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić Uniwersytet Jana Kochanowskiego w Kielcach o ich zakończeniu, oraz, że:  nie otrzymuję /  otrzymuję na w/w kierunku: stypendium socjalne, stypendium specjalne dla osób niepełnosprawnych stypendium rektora dla najlepszych studentów;
•	 odbywałem /  nie odbywałem już studia drugiego stopnia lub jednolite magisterskie po ukończeniu studiów pierwszego stopnia  tak /  nie, przez lat ……………. ;
•	zapoznałem/am się z: zasadami przyznawania pomocy materialnej studentom określonymi w Regulaminie przyznawania pomocy materialnej w UJK w Kielcach
•	zapoznałem się  z treścią art. 184 ust. 5 ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym z dn. 27 lipca 2005 r. (Dz. U. z 2012, poz. 572  ze zm.) i oświadczam, że nie ukończyłem/am, do dnia złożenia wniosku o pomoc materialną innego kierunku studiów ;
•	zapoznałem się  z treścią art. 184 ust. 7 ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym z dn. 27 lipca 2005 r. (Dz. U. z 2012, poz. 572  ze zm.) i oświadczam, że nie pobieram świadczeń z pomocy materialnej na więcej niż jednym kierunku studiów;
Jestem świadomy/-a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

………….........……., dnia.………………………                                                             ........................................................   
                        miejscowość                                     data                                                                                      czytelny podpis studenta