Załącznik nr 10 do Regulaminu

Oświadczenie członka rodziny
 o źródłach uzyskiwanego dochodu opodatkowanego
Dane osoby (pełnoletniej) składającej oświadczenie	
PESEL												
Nazwisko i pierwsze imię		

Oświadczam, że dochód wykazany na:
 zaświadczeniu z Urzędu Skarbowego,
 oświadczeniu członka rodziny o dochodzie podlegających opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, 30b, 30c i 30e ustawy z dnia 26.07.1991 roku o podatku dochodowym od osób fizycznych, uzyskanym w roku kalendarzowym poprzedzającym rok akademicki 
 oświadczenie członka rodziny o dochodzie uzyskiwanym z pozarolniczej działalności gospodarczej osób fizycznych
 został osiągnięty:
Okres 
(podać w porządku chronologicznym 
od 01.01.2013r. do chwili obecnej)	Źródło dochodu opodatkowanego* (np. nazwa zakładu pracy, działalność gospodarcza, Biuro Pracy, umowa zlecenie, umowa o dzieło, renta, emerytura, zasiłek chorobowy, zasiłek rehabilitacyjny, …)	
od	do		

			

			
* w tabeli należy wykazać źródła dochodu opodatkowanego od 01.01.20… roku do chwili obecnej.

Jestem świadomy/-a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

…….………….........……., dnia……………………………                                                ………..................................................................   
             miejscowość                                    data                                                                                    czytelny podpis osoby składającej oświadczenie