Załącznik nr 11 do Regulaminu
Oświadczenie członka rodziny o wysokości dochodu uzyskanego w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy niepodlegającego opodatkowaniu

Dane osoby (pełnoletniej) składającej oświadczenie	
PESEL												
Nazwisko i pierwsze imię		

Dane osoby (współwłaściciela gosp. rolnego) składającej oświadczenie	
PESEL												
Nazwisko i pierwsze imię		

Oświadczam, że w roku kalendarzowym 20… uzyskano dochód niepodlegający opodatkowaniu z tytułu:
l.p.	źródło dochodu	Kwota 	
1.	powierzchnia gosp. 
w ha przeliczeniowych	
	
roczna kwota dochodu  
z jednego ha przeliczeniowego
 za 20… rok ogłaszana  w drodze
 obwieszczenia przez Prezesa GUS	

	
x	
 zł	
=	

posiadania gospodarstwa rolnego:

		
2.	zasiłek chorobowy z KRUS-u
 		
3.	alimenty, fundusz alimentacyjny		
4.	dochody uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio
o zapłacone za granicą Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz składki
na obowiązkowe ubezpieczenie społeczne i obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne
dochód przelicza się na podstawie średniego kursu walut ogłaszanego przez Prezesa Narodowego Banku Polskiego z ostatniego dnia roboczego danego roku kalendarzowego, czyli z 31.12.20… r.		
5.	działy specjalne produkcji rolnej		
6.			
7.			
	Razem		

Jestem świadomy/-a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 
Oświadczam również, że zapoznałem/-am się z treścią pouczenia znajdującego się na drugiej stronie niniejszego załącznika.

………………….........……., dnia …….…………………                             	……….…..............................................................................   
          miejscowość                                           data                                                               	czytelny podpis osoby składającej oświadczenie

….................................................................................................................
                                                                                                                                          czytelny podpis osoby składającej oświadczenie (współwłaściciela gosp. rolnego)

Pouczenie
Oświadczenie obejmuje następujące dochody w zakresie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym (art. 3 pkt 1 lit. c ustawy
z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych):
-	renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,
-	renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,
-	świadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych,
-	dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego,
-	świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich,
-	emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań w latach 1939-1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów,
-	renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939-1945, otrzymywane z zagranicy,
-	zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych,
-	środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym również w przypadkach gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym służyć ma ta pomoc,
-	należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą - w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz.U. z 1998 r. Nr 21, póz. 94, z późn. zm.),
-	należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej,  akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych,
-	należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód,
-	dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej,
-	alimenty na dzieci,
-	kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich,
-	należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób,
-	dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. - Karta Nauczyciela (Dz.U. z  2003 r. Nr 118, póz. 1112, z późn. zm.),
-	dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych,
-	ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego „Polskie Koleje Państwowe”,
-	ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa węgla kamiennego w latach 2003 - 2006,
-	świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora, 
-	dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego,
-	dochody uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapłacone za granicą Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe ubezpieczenie społeczne i obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne,
-	renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej,
-	zaliczkę alimentacyjną określoną w przepisach o postępowaniu wobec dłużników alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej,
-	świadczenia pieniężne wypłacane w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów,
-	stypendia doktorskie i habilitacyjne przyznane na podstawie ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule
w zakresie sztuki (Dz. U. z 2012 poz 572 ze zm), stypendia doktoranckie określone w art. 200 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym
(Dz. U. z 2012 poz 572 ze zm), stypendia sportowe przyznane na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2014 poz. 715) oraz inne stypendia o charakterze socjalnym przyznane uczniom lub studentom, za wyjątkiem:
1.	świadczeń pomocy materialnej dla studentów i doktorantów, otrzymywanych na podstawie przepisów z dnia 27 lipca 2005 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. z 2012 poz 572 ze zm) oraz wskazanych w art 173a i 199a w/w ustawy,
2.	świadczeń pomocy materialnej dla uczniów otrzymywanych na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 nr 256 poz. 2572 ze zm),
3.	stypendiów przyznawanych uczniom, studentom i doktorantom w ramach:
a)	funduszy strukturalnych Unii Europejskiej,
b)	niepodlegających zwrotowi środków pochodzących z pomocy udzielanej przez państwa członkowskie Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA),
c)	umów międzynarodowych lub programów wykonawczych, sporządzanych do tych umów albo międzynarodowych programów stypendialnych;