Załącznik nr 12 do Regulaminu

Oświadczenie członka rodziny o alimentach
Dane osoby (pełnoletniej) składającej oświadczenie:		
PESEL													
Nazwisko i imię			
Alimenty na rzecz osoby wykazanej poniżej:	Stopień pokrewieństwa względem oświadczającego	
Nazwisko i imię			

W 20… roku alimenty wynosiły ………………….. zł miesięcznie zgodnie z:
 ostatnim (najbardziej aktualnym) wyroku sądu zasądzającym alimenty,
 protokole posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej,
 ugodzie zawartej przed mediatorem zatwierdzonej przez sąd.

CZĘŚĆ A – wypełnia osoba, która otrzymuje alimenty (np. od rodzica, współmałżonka) w zasądzonej wysokości 
Oświadczam że, w 20… roku pobrałam/-em świadczenia na łączną kwotę  .…….……..……… zł. 	
CZĘŚĆ B – wypełnia osoba, która nie otrzymuje alimentów (np. od rodzica, współmałżonka) w zasądzonej wysokości 
Oświadczam, że w 20… roku alimenty pobrałem/am na łączną kwotę ………………………….zł, z czego:
1.	w 20… roku otrzymałem/am (np. od rodzica, współmałżonka) kwotę …….……………………. zł w miesiącach ..............………………..…………
2.	komornik w 20… roku
 nie wyegzekwował alimentów 
 wyegzekwował alimenty na łączną kwotę ……………………….zł w miesiącach: ……………………………………………………….……..
3.	z funduszu alimentacyjnego:
 pobrałam/-em świadczenia w 20… roku na kwotę ………….………………. zł w miesiącach …………………………..…………………...
 nie pobrałam/-em świadczeń w 20… roku ponieważ, ...………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………	
CZĘŚĆ C – wypełnia osoba, która świadczy alimenty na rzecz innych osób
Alimenty na rzecz osób wykazanych poniżej:	
Stopień pokrewieństwa względem oświadczającego	

Nazwisko i imię 	

Nazwisko i imię 	

Oświadczam, że w 20… roku świadczyłem/-am alimenty na rzecz innych osób (wykazanych powyżej)
w kwocie ………..…………………….. zł (podać roczną kwotę), z czego komornik wyegzekwował ode mnie alimenty na łączną kwotę …………….………………… zł.	
Jestem świadomy/-a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

…….………….........……., dnia.……………………………                                                   ………..................................................................   
 miejscowość                                  data                                                                                        czytelny podpis osoby składającej oświadczenie