Załącznik nr 15 do Regulaminu
Oświadczenie członka rodziny 
 o zgłoszeniu do Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego

Dane osoby (pełnoletniej) składającej oświadczenie	
PESEL												
Nazwisko i pierwsze imię		

Oświadczam, że podlegam ubezpieczeniu społecznemu rolników od ………………………. do nadal jako:
         data
 rolnik,
 rolnik (małżonek),
 domownik.

W roku 20…, poprzedzającym złożenie oświadczenia:
 nie pobrałem/-am zasiłku chorobowego,
 pobrałem/-am zasiłek chorobowy w kwocie……………………….zł .

Jestem świadomy/-a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

…….………….........……., dnia ……..………………………                                                ………..................................................................   
                   miejscowość                                     data                                                                                    czytelny podpis osoby składającej oświadczenie

Do oświadczenia należy dołączyć kopię imiennego raportu miesięcznego osoby ubezpieczonej potwierdzającego odprowadzanie składek na ubezpieczenie społeczne (zgodnie z art.23 ust. 5b ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych - Dz. U. z 2013 r. poz. 1456 ze zm.).