Załącznik nr 17 do Regulaminu
Oświadczenie członka rodziny
 o przebywaniu na urlopie wychowawczym

Dane osoby (pełnoletniej) składającej oświadczenie	
PESEL												
Nazwisko i pierwsze imię		

nazwa firmy / zakładu pracy

Oświadczam, że przebywam na urlopie wychowawczym udzielonym przez pracodawcę 
………………………………………………………………………………………………………………………………………… 

data

data

na okres od ….……………..…..……... do ……..……….…….………………. 

data

U w/w pracodawcy jestem zatrudniony/-a od ……………………………….……….			

Jestem świadomy/-a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

…….………….........……., dnia……………………………                                                ………..................................................................   
                   miejscowość                                     data                                                                                    czytelny podpis osoby składającej oświadczenie