Załącznik nr 18 do Regulaminu

Oświadczenie członka rodziny
 o uczęszczaniu niepełnoletnich dzieci do szkoły 
lub o posiadaniu dzieci nie objętych obowiązkiem szkolnym

Dane osoby (pełnoletniej) składającej oświadczenie (opiekun prawny lub faktyczny)	
PESEL												
Nazwisko i pierwsze imię		

Oświadczam, że posiadam: 
l.p.	nazwisko i imię dziecka	data urodzenia dziecka	uczeń klasy	rok szkolny	rodzaj i siedziba szkoły	
Dzieci objęte obowiązkiem szkolnym	
1.	

			20…/20…		
2.	

			20…/20…		
3.	

			20…/20…		
4.	

			20…/20…		
5.	

			20…/20…		
Dzieci nie objęte obowiązkiem szkolnym:	
1.	

2.	

3.	

Jestem świadomy/-a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

…….………….........……., dnia. …… ………………………                                                ………..................................................................   
                   miejscowość                                     data                                                                                czytelny podpis osoby składającej oświadczenie