Załącznik nr 19 do Regulaminu

Oświadczenie członka rodziny
 o uczęszczaniu do szkoły lub szkoły wyższej
Dane osoby (pełnoletniej) składającej oświadczenie	
PESEL												
Nazwisko i pierwsze imię		

CZĘŚĆ A – wypełnia pełnoletni uczeń

nazwa i siedziba szkoły

Oświadczam, że jestem uczniem klasy ……………………………….…….. w roku szkolnym 20…/20…
w trybie  stacjonarnym /  niestacjonarnym w ………………………………...………………………………………………………….
Jestem świadomy/-a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia1. 

…….………….........……., dn. …… ………………………                                                ………..................................................................   
                   miejscowość                                     data                                                                                    czytelny podpis osoby składającej oświadczenie	
CZĘŚĆ B – wypełnia osoba studiująca

wydział

Oświadczam, że jestem studentem / studentką ………… roku studiów w roku akademickim 20…/20… na Wydziale ……………………………………………………………………………………………………………………………………...

nazwa uczelni

w/na………………………………………………………………………………………………………………………………….

kierunek studiów

kierunek studiów …………………………..……………………………………………………………………………………….

 studiów licencjackich pierwszego stopnia                  studiów stacjonarnych
 studiów drugiego stopnia                                            studiów niestacjonarnych
 studiów jednolitych magisterskich
 studia inżynierskie

Jestem świadomy/-a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

…….………….........……., dnia……………………………                                                ………..................................................................   
                   miejscowość                                  data                                                                                    czytelny podpis osoby składającej oświadczenie