Data złożenia wniosku (pieczęć dziekanatu)

    Załącznik nr 2 do Regulaminu
Dziekan Wydziału ……………………………………….. 
			Uniwersytetu Jana Kochanowskiego w Kielcach

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO
w roku akademickim 20…/20…
1.	Dane studenta ubiegającego się o przyznanie stypendium:
Nazwisko 		Imię		
Kierunek			
Rok studiów	 I  II  III	 Iº  II º	Nr albumu		Forma studiów:  stacjonarne  niestacjonarne		
Adres stałego zameldowania  	ulica / miejscowość		nr domu		nr lokalu		
Kod	_ _ - _ _ _	Poczta		województwo		
Adres korespondencyjny	 jak wyżej	lub inny	ulica /   miejscowość		nr domu		nr lokalu		
Kod	_ _ - _ _ _	Poczta		województwo		
Telefon kontaktowy		e-mail		
W toku postępowania strony i ich przedstawiciele i pełnomocnicy mają obowiązek powiadomić organ administracji publicznej o każdej zmianie swojego adresu.
2.	Proszę o przyznanie:	
Wypełnia student: 	Wypełnia dziekanat:	
 w semestrze zimowym	Przyznane świadczenia	
 w semestrze letnim								
 stypendium socjalnego								
 stypendium socjalnego w zwiększonej wysokości*(z tytułu zamieszkania w DS lub obiekcie innym niż DS)								
3.	Dane członków rodziny studenta: 
Lp.	Nazwisko i imię	PESEL	Stopień pokrewieństwa 
(ojciec, matka,
 siostra, brat)	Aktualne źródło dochodu
(umowa o pracę,
um. zlecenie, 
um. o dzieło, 
dz. gospodarcza, rolnik, renta, emerytura, …)
	Rodzaj szkoły
 (np. liceum, studia) oraz system nauki (stacjonarny „S”, niestacjonarny „N”)	
1.			wnioskodawca			
2.						
3.						
4.						
5.						
6.						
7.						
8.						
9.						
4.	Inne dane: 
- Dochód utracony z roku 20……   wyniósł …….……….zł, ……….. gr, (miesięcznie)
- Dochód uzyskany w roku 20…… .wyniósł …….……….zł, …………gr, (miesięcznie)
- Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób w roku 20…… . wyniosła …………zł, ………..gr,

Oświadczenie:
Na podstawie §16 ust. 2 Regulaminu przyznawania pomocy materialnej w UJK – „Uzyskanie przez studenta prawa do świadczeń,
o których mowa w § 1 ust. 3 Regulaminu, poprzez przedstawienie nieprawdziwych danych, przerobionych, podrobionych
lub nieważnych dokumentów, zmian w dochodach lub składzie rodziny nie zgłoszonych w terminie 14 dni od momentu zaistnienia zdarzenia skutkuje pozbawieniem prawa do świadczeń i zwrotem otrzymanych środków w całości na rzecz funduszu pomocy materialnej”. Zobowiązuję się powiadomić Uczelnię o wszystkich zmianach w dochodach i składzie mojej rodziny w terminie
do 14 dni od zaistnienia zdarzenia, mających wpływ na wysokość pobieranych świadczeń.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku o świadczenia pomocy materialnej (zgodnie
z  ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.)). 

..................................... dnia ..............................			                  …………………………………………….……
          miejscowość                             data                                                                                                 czytelny podpis studenta

5.	Dochody rodziny studenta: ( wypełnia pracownik dziekanatu)
Lp.	Członkowie  rodziny 
(imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa)	Dochód roczny	Ogółem
(miesięcznie)
	
		dochód opodatkowany podatkiem dochodowym od osób fizycznych
na zasadach ogólnych	Ilość miesięcy (jeżeli inna niż 12)	dochód z działalności podlegający opodatkowaniu
na podstawie przepisów
o zryczałtowanym podatku dochodowym	Ilość miesięcy (jeżeli inna niż 12)	inny dochód niepodlegający opodatkowaniu
na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych	Ilość miesięcy (jeżeli inna niż 12)		
1.	student								
2.									
3.									
4.									
5.									
6.									
7.									
							razem		
	
Obliczenia miesięczne:

	Wyliczenie dochodu	Przelicz. od	Przelicz. od	Przelicz. od	Przelicz. od	Przelicz. od	
Kwota dochodu uzyskanego:							
Liczba osób w rodzinie:							
Dochód miesięczny netto na osobę w rodzinie studenta:        							
                          
              Data obliczeń      ………….………              …….…………….            …….…………….            …….…………….            …….…………….             …….…………….

 podpis pracownika dziekanatu

…………………………………………….
	
Decyzja:

 Przyznaje świadczenia w semestrze zimowym  20…/20…
 Nie przyznaje świadczenia na semestrze zimowym  20…/20…
 Zmieniam wysokość świadczenia na semestrze zimowym  20…/20…
        od m-ca……………. od m-ca……….……. od m-ca…………….
        od m-ca……………. od m-ca………….…. od m-ca…………….
	      Przyznaje świadczenia w semestrze letnim  20…/20…
      Nie przyznaje świadczenia w semestrze letnim  20…/20…
      Zmieniam wysokość świadczenia w semestrze letnim 20…/20…
           od m-ca……………. od m-ca……….……. od m-ca…………….
           od m-ca……………. od m-ca………….…. od m-ca…………….
	
………………………………..
podpis Dziekana	………………………………..
podpis Dziekana	

*tylko dla studentów studiów stacjonarnych