Załącznik nr 20 do Regulaminu

Oświadczenie 
 o przebywaniu członka rodziny w instytucji
 zapewniającej całodobowe utrzymanie

Dane osoby (pełnoletniej) składającej oświadczenie	
PESEL												
Nazwisko i pierwsze imię		

data

nazwa instytucji

nazwa instytucji

podać stopień pokrewieństwa w odniesieniu do studenta

podać imię i nazwisko osoby przebywającej w w/w instytucji

Oświadczam, że ………………………………………………………………………………………………………………...…................................, 

stopień pokrewieństwa …………………………………………………………………………………………………..……………………………….. 

przebywa w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie ………………………………..…………………………………................

………………………………………………………………………………………………………………………..……………….......................................

od ……………………… do nadal.

Za pobyt w w/w instytucji:
 za 20… rok poniesiono opłatę w kwocie ……………..…………. zł rocznie.
 nie jest odprowadzana opłata. Jest to instytucja nieodpłatna.

Jestem świadomy/-a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

…….………….........……., dn. …… ………………………                                                ………..................................................................   
                   miejscowość                                     data                                                                                    czytelny podpis osoby składającej oświadczenie