Załącznik nr 21a do Regulaminu
Oświadczenie do samodzielności finansowej studenta

Dane osoby składającej oświadczenie	
PESEL												
Nazwisko i pierwsze imię		

Oświadczam, że spełniam przesłanki niżej wymienionego artykułu ustawy z dnia 27.07.2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym:
  Art. 179 ust. 6 pkt 1
Potwierdzam, że nie prowadzę wspólnego gospodarstwa domowego z żadnym z rodziców oraz spełniam jedną z następujących przesłanek:
 mam ukończony 26 rok życia,
 pozostaję w związku małżeńskim,
 mam na utrzymaniu dzieci (dzieci niepełnoletnie, dzieci pobierające naukę do 26 roku życia, dzieci niepełnosprawne
bez względu na wiek)
Jestem świadomy/-a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

…….………….........……., dnia ……………………………                                                ………..................................................................   
           miejscowość                                           data                                                                                                      czytelny podpis studenta 	
LUB	
 Art. 179 ust. 6 pkt 2
Student jest samodzielny finansowo, jeżeli on lub jego małżonek spełnia łącznie następujące warunki:
a)	posiadał  stałe źródło dochodów w ostatnim roku podatkowym,
b)	posiada stałe źródło dochodów w roku bieżącym,
c)	miesięczny dochód w okresach, o których mowa w lit. a i b, jest wyższy lub równy 1,15 sumy kwoty określonej w art. 5 ust. 1 i kwoty określonej w art. 6 ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych,
d)	nie prowadzi wspólnego gospodarstwa domowego z żadnym z rodziców i potwierdził ten fakt w złożonym oświadczeniu.

Oświadczam, że powyższe warunki są łącznie spełnione.
Potwierdzam, że nie prowadzę wspólnego gospodarstwa domowego z żadnym z rodziców.
Obecnie źródłem stałego dochodu jest (podać kogo dotyczy dochód, źródło dochodu, kwotę wynagrodzenia za ostatni miesiąc oraz okres zatrudnienia) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….. 
…………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………...……………………………
Jestem świadomy/-a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

…….………….........……., dnia ……………………………                                                ………..................................................................   
           miejscowość                                                  data                                                                                                           czytelny podpis studenta