Załącznik nr 22 do Regulaminu

Data złożenia wniosku (pieczęć dziekanatu)

OŚWIADCZENIE
O NUMERZE KONTA BANKOWEGO

Dane studenta:
Nazwisko 		Imię		
Kierunek 		
Rok studiów	 I  II  III	 Iº  II º	Nr albumu		Forma studiów:  stacjonarne  niestacjonarne	
Adres stałego zameldowania  	ulica		
Kod	_ _ - _ _ _	Miasto		województwo		
Adres korespondencyjny	 taki sam jak adres zameldowania	lub inny	ulica		
Kod	_ _ - _ _ _	Miasto		województwo		
Telefon kontaktowy		e-mail		
W toku postępowania strony i ich przedstawiciele i pełnomocnicy mają obowiązek powiadomić organ administracji publicznej o każdej zmianie swojego adresu.

Ja niżej podpisany/-a proszę o przekazywanie należności z tytułu pobieranych świadczeń na podany poniżej indywidualnym rachunek bankowy:
Numer konta: 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
nazwa banku

Podany powyżej numer konta (należy zaznaczyć jeden kwadrat): 
 składam po raz pierwszy, 
 składam po raz kolejny nie wnosząc żadnej zmiany w numerze konta,
 zgłaszam zmianę od miesiąca ……………………..…………. (zmianę należy zgłosić co najmniej 7 dni przed ustalonym terminem wypłat świadczeń dla Wydziału Pedagogicznego i Artystycznego).

……….……...........……., dnia.………..……..…………                                                      …….....................................................................   
                        miejscowość                                      data                                                                                              	 czytelny podpis studenta