Data złożenia wniosku (pieczęć dziekanatu)

  Załącznik nr 3 do Regulaminu 
Dziekan Wydziału ………………………………………… 
			Uniwersytetu Jana Kochanowskiego w Kielcach

         OŚWIADCZENIE DO WNIOSKU O PRZYZNANIE 
STYPENDIUM SOCJALNEGO W ZWIĘKSZONEJ WYSOKOŚCI
 W ROKU AKADEMICKIM 20…/20… 
1.	Dane studenta ubiegającego się o przyznanie stypendium:
Nazwisko 		Imię		
Kierunek/Specjalność 			
Rok studiów	 I  II  III	 Iº  II º	Nr albumu		Forma studiów:  stacjonarne  niestacjonarne		
Adres stałego zameldowania  	ulica / miejscowość		nr domu		nr lokalu		
Kod	_ _ - _ _ _	Poczta		województwo		
Adres korespondencyjny	 jak wyżej	lub inny	ulica /   miejscowość		nr domu		nr lokalu		
Kod	_ _ - _ _ _	Poczta		województwo		
Telefon kontaktowy		e-mail		
W toku postępowania strony i ich przedstawiciele i pełnomocnicy mają obowiązek powiadomić organ administracji publicznej o każdej zmianie swojego adresu.
2.	Proszę o przyznanie stypendium socjalnego w zwiększonej wysokości z tytułu: 
 zamieszkania w Domu Studenta uczelni macierzystej	 Fama	 Odyseja	 Łącznik	 Melodia	
 zamieszkania w Domu Studenta innej uczelni	podać jakim		
 zamieszkania w obiekcie innym niż Dom Studenta	pod adresem:		
Jestem świadomy/-a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia i oświadczam, że codzienny dojazd z miejsca stałego zamieszkania do uczelni:
  uniemożliwia mi 
  w znacznym stopniu utrudnia 
studiowanie, ponieważ:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(szczegółowo uzasadnić na czym polega utrudnienie lub brak możliwości codziennego dojazdu do uczelni, podać rodzaj środków transportu, odległość w kilometrach, czas dojazdu,  szczegółowo przedstawić połączenia, zawrzeć informacje dotyczące umowy najmu lub inne)

..................................... dnia ..............................			                  …..………………………………………….……
          miejscowość                                  data                                                                                                           czytelny podpis studenta