Załącznik nr 5 do Regulaminu

Data złożenia wniosku (pieczęć dziekanatu)

Rektor Uniwersytetu Jana Kochanowskiego w Kielcach

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM REKTORA 
DLA NAJLEPSZYCH STUDENTÓW
w roku akademickim 20…/20…

1.	Dane studenta ubiegającego się o przyznanie stypendium:
Nazwisko 		Imię		
Kierunek			
Rok studiów	 I  II  III	 Iº  II º	Nr albumu		Forma studiów:  stacjonarne  niestacjonarne		
Adres stałego zameldowania	ulica / miejscowość		nr domu		nr lokalu		
Kod	_ _ - _ _ _	Poczta		województwo		
Adres korespondencyjny	 jak wyżej	lub inny	ulica /   miejscowość		nr domu		nr lokalu		
Kod	_ _ - _ _ _	Poczta		województwo		
Telefon kontaktowy		e-mail		

2.	Proszę o przyznanie stypendium rektora dla najlepszych studentów w roku akademickim 20…/20… na podstawie: 
 wysokiej średniej ocen,
 osiągnięć naukowych,
 osiągnięć artystycznych,

(można zaznaczyć jedną lub więcej opcji)

 wysokich wyników sportowych we współzawodnictwie międzynarodowym lub krajowym.

OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że w roku akademickim 20…/20…:
● uzyskałem/am wysoką średnią ocen: …………..  (należy wpisać średnią do dwóch miejsc po przecinku);
● wykazałem/am się osiągnięciami naukowymi: …………………………………...…..…………………………………………………………………………… ................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................
● wykazałem/am się osiągnięciami artystycznymi:………………………………..……………………………………………………………………………………. ................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................
● wykazałem/am się wysokimi wynikami sportowymi we współzawodnictwie międzynarodowym 
lub krajowym: ….……………..…………………………………… ……………………………………………………………………………………………………….
................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................

Uprzedzony/-a o odpowiedzialności karnej za przestępstwo określone w art. 286 Kodeksu Karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88 poz.553 z późn. zm.) – „Kto, w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8”- oraz  odpowiedzialności dyscyplinarnej z art. 211 ustawy  z dnia 27 lipca 2005 roku Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. z 2012 poz. 572) oświadczam że;
1)	Zapoznałem/am się z Regulaminem ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów Uniwersytetu Jana Kochanowskiego w Kielcach ustalonym w trybie art. 186 ustawy z dnia 27 lipca 2005 roku Prawo o szkolnictwie wyższym; 
2)	wniosek o przyznanie w/w stypendium w roku akademickim 20…/20… złożyłem/am tylko na kierunku ………………………………………… w Uniwersytecie Jana Kochanowskiego 
w Kielcach;
3)	zapoznałem/am się z treścią art. 184 ust. 4 ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym z dn. 27 lipca 2005 r. (Dz. U. z 2012 poz. 572 ze zm.) i potwierdzam, że:  nie studiuję /     studiuję na innym kierunku (podać jakim) ....................................................................................................................... w uczelni (podać jakiej) ..................................…….......................................... oraz, że: na w/w kierunku  nie otrzymuję świadczeń    /     otrzymuję świadczenia pomocy materialnej.
4)	zapoznałem/am się z treścią art. 184 ust. 5 ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym z dn. 27 lipca 2005 r. (Dz. U. z 2012 poz. 572 ze zm.) i oświadczam, że nie ukończyłem/am, do dnia złożenia wniosku o stypendium rektora dla najlepszych studentów innego kierunku studiów ;
5)	zapoznałem/am się z treścią art. 184 ust. 7 ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym z dn. 27 lipca 2005 r. (Dz. U. z 2012 poz. 572 ze zm.) i oświadczam, że nie pobieram świadczeń z pomocy materialnej na więcej niż jednym kierunku,
6)	podane powyżej informacje są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym.
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Uniwersytet moich danych osobowych zawartych we wniosku na potrzeby związane z przyznaniem i wypłatą stypendium rektora dla najlepszych studentów.

…….………….........……., dnia ……………………………                                                ………………………………..................................................................   
                   miejscowość                                     data                                                                                                                  czytelny podpis studenta 

Wypełnia pracownik Uniwersytetu ↓	
Data złożenia wniosku w dziekanacie Wydziału:

           ………………………..                                           .................................................................................................
                        data                                                                                  pieczęć i podpis pracownika Wydziału	

Stwierdzam, że średnia ocen studenta za rok akademicki 20…/20… wynosi (do dwóch miejsc po przecinku): ...................,
co stanowi           punktów. Student zaliczył do 30 września br. I  II  III  rok  Iº  II º studiów w roku akademickim 20…/20….

Kielce, dnia...........................................                       ............................................................................................................
                                                                                          podpis i pieczęć pracownika jednostki prowadzącej kierunek studiów	
Przyznana punktacja:
Osiągnięcia:	
przyznane punkty (max. 3 za dane osiągnięcie)	
Data, podpis i pieczęć dyrektora/kierownika właściwej jednostki organizacyjnej 
UJK Kielce	

naukowe	

	

…………….……….
data	

………………...…………………………………..………………………..
podpis i pieczęć dyrektora/kierownika jednostki organizacyjnej UJK 	

artystyczne	

	

………….………….
data	

………………...…………………………………..………………………..
podpis i pieczęć dyrektora/kierownika jednostki organizacyjnej UJK	

wysokie wyniki sportowe	

	

………………….….
data	

……………...……………………………………..………………………..
podpis i pieczęć dyrektora/kierownika jednostki organizacyjnej UJK	

Ogólna suma uzyskanych punktów przez studenta:	

	

	

 Przyznaję stypendium rektora dla najlepszych studentów w roku akademickim 20…/20… w wysokości………………zł.
 Nie przyznaję stypendium rektora dla najlepszych studentów w roku akademickim 20…/20….

pieczęć i podpis Rektora

………………………………………………………….