Data złożenia wniosku (pieczęć dziekanatu)

  Załącznik nr 7 do Regulaminu

 Dziekan Wydziału …………………………………………
	                  Uniwersytetu Jana Kochanowskiego w Kielcach

WNIOSEK O PONOWNE PRZELICZENIU DOCHODU
w roku akademickim 20…/20…

1.	Dane studenta:
Nazwisko 		Imię		
Kierunek 			
Rok studiów	 I  II  III	 Iº  II º	Nr albumu		Forma studiów:  stacjonarne  niestacjonarne		
Adres stałego zameldowania  	ulica / miejscowość		nr domu		nr lokalu		
Kod	_ _ - _ _ _	Poczta		województwo		
Adres korespondencyjny	 jak wyżej	lub inny	ulica /   miejscowość		nr domu		nr lokalu		
Kod	_ _ - _ _ _	Poczta		województwo		
Telefon kontaktowy		e-mail		
W toku postępowania strony i ich przedstawiciele i pełnomocnicy mają obowiązek powiadomić organ administracji publicznej o każdej zmianie swojego adresu.

2. Wnioskuję o ponowne przeliczenie dochodów  od miesiąca ………………….. osiągniętych przez członków mojej rodziny ze względu na :
1.	
        podać imię, nazwisko oraz stopień pokrewieństwa 

utratę dochodu przez członka mojej rodziny ...….....................................................................................................
  z roku ………….….……….……. w wysokości ……….…..….......................... zł. Do dochodu utraconego załączam następujące dokumenty:...................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………….
2.	
        podać imię, nazwisko oraz stopień pokrewieństwa 

uzyskanie dochodu przez członka mojej rodziny...…....................................................................................................  w roku …………………………..…. w wysokości .............................. zł miesięcznie (netto). Do dochodu uzyskanego załączam następujące dokumenty: ...................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.	zmianę składu rodziny……....……………………………................................................................................................. ………………………………………………………………………………………………………………………..……………….

4.	inne zdarzenie, które nastąpiło od momentu złożenia dokumentów: ………………………………………………………………………………………………………..……..………………………… ……………………………………………………………………………………………………………...………………………….

…….………….........……., dnia. ……………………………                                                …..………..................................................................   
                   miejscowość                                          data                                                                                                       czytelny podpis studenta