Załącznik nr 8 do Regulaminu

Oświadczenie członka rodziny
o wysokości składki na ubezpieczenie zdrowotne
Dane osoby składającej oświadczenie	
PESEL												
Nazwisko i pierwsze imię		

Oświadczam, że w roku kalendarzowym 20… wysokość składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosła ………………….………..zł.

Jestem świadomy/-a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 

…….………….........……., dnia. ……..………………………                                                ………..................................................................   
                 miejscowość                                     data                                                                                    czytelny podpis osoby składającej oświadczenie