Załącznik nr 9 do Regulaminu

Oświadczenie członka rodziny o dochodzie podlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym
 od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, 30b, 30c i 30e ustawy z dnia 26.07.1991 roku
 o podatku dochodowym od osób fizycznych, uzyskanym w roku kalendarzowym poprzedzającym
rok akademicki, na który ma być przyznane świadczenie.

CZĘŚĆ A 	CZĘŚĆ B 	
Dane osoby składającej oświadczenie	Dane małżonka 	
PESEL												PESEL												
Nazwisko i pierwsze imię		Nazwisko i pierwsze imię		
Oświadczam, że w roku podatkowym 20…:	Kwota	Oświadczam, że w roku podatkowym 20…:	Kwota	
Dochód wyniósł:		zł	Dochód  wyniósł:		zł	
-	w tym dochód uzyskany
za granicą:		zł	-	w tym dochód uzyskany
za granicą:		zł	
Podatek należny wyniósł:		zł	Podatek należny wyniósł:		zł	
Składki na ubezpieczenia społeczne odliczone
od dochodu wyniosły: 		zł	Składki na ubezpieczenia społeczne odliczone
od dochodu wyniosły: 		zł	
Kwota podatku wpisana w Części A  jest /  nie jest   podatkiem wspólnym z tytułu wspólnego rozliczania się.

Jestem świadomy/-a odpowiedzialności karnej
 za złożenie fałszywego oświadczenia.

………..…….........……., dnia.…………..……………     
          miejscowość                                     data                                                                                       

 ……………………...............................................................   
              czytelny podpis osoby składającej oświadczenie	Kwota podatku wpisana w Części A  jest /  nie jest   podatkiem wspólnym z tytułu wspólnego rozliczania się.

Jestem świadomy/-a odpowiedzialności karnej
 za złożenie fałszywego oświadczenia.

………..…….........……., dnia.…………..……………     
          miejscowość                                     data                                                                                       

 ……………………...............................................................   
              czytelny podpis osoby składającej oświadczenie