Data złożenia wniosku w Dziekanacie 
(pieczęć i podpis) 

       Załącznik nr 0 do Regulaminu
OŚWIADCZENIE O NIEPOBIERANIU ŚWIADCZEŃ POMOCY 
                       MATERIALNEJ NA INNYM KIERUNKU STUDIÓW  
w roku akademickim 20…/20…
    Dane studenta ubiegającego się o przyznanie stypendium:
Nazwisko		Imię		
Kierunek studiów			 IV rok/ sem. zimowy		
Rok studiów	I   II  III	 Iº      IIº	Nr albumu		Forma studiów:    stacjonarne      niestacjonarne		
Adres stałego zamieszkania	ulica /miejscowość		nr domu		nr lokalu		
Kod	_ _ - _ _ _	Miasto/ Poczta		województwo		
Adres korespondencyjny	 jak wyżej	 inny	ulica/ miejscowość		nr domu		nr lokalu		
Kod	_ _ - _ _ _	Miasto/ Poczta		województwo		
Telefon kontaktowy		e-mail		
W toku postępowania strony i ich przedstawiciele i pełnomocnicy mają obowiązek powiadomić organ administracji publicznej o każdej zmianie swojego adresu.
1. Oświadczam, że kierunkiem studiów, na którym deklaruję się wystąpić z wnioskiem o przyznanie świadczeń pomocy materialnej, 
o których mowa w pkt. 2, jest: …………………………………………………………………………………………………………………..…...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(należy podać dokładną nazwę kierunku studiów, wydział oraz nazwę uczelni)

2. Zgodnie z art. 184 ust. 7 ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym, z dnia 27 lipca 2015 r. (Dz.U. z 2012, poz. 572. ze zm.) oświadczam, że:
- nie pobieram świadczeń pomocy materialnej, w formie stypendium: socjalnego (socjalnego w zwiększonej wysokości)  specjalnego dla osób niepełnosprawnych, rektora dla najlepszych studentów i zapomogi, na innym, niż zadeklarowany przeze mnie w pkt.1 niniejszego oświadczenia, kierunku studiów.
- nie będę występował/ -a w roku akademickim ........... /............ o przyznanie ww. świadczeń pomocy materialnej na innym, niż zadeklarowany przeze mnie w pkt.1 niniejszego oświadczenia, kierunku studiów.

Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej za przestępstwo określone w art. 286 KK – „Kto, w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8”, w art. 233 :§ 1 KK „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8 oraz o odpowiedzialności dyscyplinarnej z art. 211 ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym z dnia 27 lipca 2005 r. (Dz. U. z 2012, poz. 572  ze zm.) oświadczam że:
1) podane przeze mnie powyżej informacje są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym, a zawarte w nich dane są prawdziwe. 
2) zapoznałem/am się z Regulaminem przyznawania pomocy materialnej studentom w Uniwersytecie Jana Kochanowskiego w Kielcach.
3) zapoznałem/am się z treścią art. 184 ust. 4 ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym z dn. 27 lipca 2005 r. (Dz. U. Dz. U. z 2012, poz. 572  ze zm.)
	
…………….……….........……., dnia .………………………                                         		 ...............................................................................   
                    	    miejscowość                                       data                                                                                   	    	         czytelny podpis studenta składającego oświadczenie

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Uniwersytet Jana Kochanowskiego w Kielcach, 25 – 369 Kielce, ul. Żeromskiego 5, moich danych  osobowych w celu rozpatrzenia 
i realizacji wniosku o przyznanie świadczeń pomocy materialnej. Przyjmuję do wiadomości, że podanie danych jest dobrowolne oraz że mam prawo dostępu do treści moich danych i do ich poprawiania. 

…………….……….........……., dnia .………………………                                         		 ...............................................................................   
                    	    miejscowość                                       data                                                                                   	    	         czytelny podpis studenta składającego oświadczenie