Załącznik nr 10 do Regulaminu

Oświadczenie studenta/ członka rodziny*
 o źródłach uzyskiwanego dochodu opodatkowanego

Dane osoby (pełnoletniej) składającej oświadczenie	
PESEL												
Nazwisko i pierwsze imię		

Oświadczam, że dochód wykazany na:
 zaświadczeniu z Urzędu Skarbowego,
 oświadczeniu członka rodziny o dochodzie podlegających opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, 30b, 30c, 30e i 30f ustawy z dnia 26.07.1991 roku o podatku dochodowym od osób fizycznych, uzyskanym w roku kalendarzowym poprzedzającym rok akademicki (zał. nr 9)
 oświadczeniu członka rodziny o dochodzie uzyskiwanym z pozarolniczej działalności gospodarczej osób fizycznych 
           (zał. nr 13)
 został osiągnięty:
Okres 
(podać w porządku chronologicznym 
od 01.01.20……r. do chwili obecnej/ nadal)	Źródła dochodu opodatkowanego** (np. nazwa zakładu pracy, działalność gospodarcza, Biuro Pracy, umowa o pracę, umowa zlecenie, umowa o dzieło, renta, emerytura, zasiłek chorobowy, zasiłek rehabilitacyjny, …)	
od	do		

			

			

Jestem świadomy/-a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

…….………….........……., dnia……………………………                                                ………..................................................................   
             miejscowość                                                  data                                                                                 	   czytelny podpis osoby składającej oświadczenie

*niepotrzebne skreślić
** w tabeli należy wykazać źródła dochodu opodatkowanego od roku bazowego, (od 01.01.20… r.) do chwili obecnej/ nadal.