Załącznik nr 11 do Regulaminu
Oświadczenie członka rodziny o wysokości dochodu niepodlegającego opodatkowaniu uzyskanego w roku kalendarzowym poprzedzającym okres pobierania stypendium 
(wypełnia i podpisuje każdy pełnoletni członek rodziny)

Dane osoby (pełnoletniej) składającej oświadczenie	
PESEL												
Nazwisko i pierwsze imię		

Dane osoby (współwłaściciela gosp. rolnego) składającej oświadczenie	
PESEL												
Nazwisko i pierwsze imię		

Oświadczam, że w roku kalendarzowym 20…: 
 nie uzyskano dochodu niepodlegającego opodatkowaniu,
 uzyskano dochód niepodlegający opodatkowaniu z tytułu:
l.p.	źródło dochodu	kwota 	
1.	powierzchnia gosp. 
w ha przeliczeniowych	
x	
roczna kwota dochodu z jednego ha przeliczeniowego za 20… r., ogłaszana w drodze obwieszczenia 
przez prezesa GUS	
=	

hp	

     zł	

posiadanie gospodarstwa rolnego:	

...………………… zł	
2.	zasiłek chorobowy z KRUS-u 	
..….……………… zł	
3.	alimenty, fundusz alimentacyjny	
…………………… zł	
4.	dochody uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapłacone za granicą Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe ubezpieczenie społeczne i obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne (dochód przelicza się na podstawie średniego kursu walut ogłaszanego przez Prezesa Narodowego Banku Polskiego z ostatniego dnia roboczego danego roku kalendarzowego, czyli z 31 grudnia.)

…………………… zł	
5.	dochody otrzymane na podstawie art. 27f ust. 8 - 10 ustawy z dnia 26 lipca 1991 o podatku dochodowym od osób fizycznych (ulga na dzieci z PIT-UZ)	
…………………… zł	
6.	działy specjalne produkcji rolnej	
…………………… zł	
7.	inne wymienione w pouczeniu ………………………………………………………………………………………………………………	
…………………… zł 	
	
Razem	
…………………… zł	

Jestem świadomy/-a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 
Oświadczam, że zapoznałem/ am się z treścią pouczenia znajdującego się na drugiej stronie niniejszego załącznika.

………………….........……., dnia …….…………………                             	……….…..............................................................................   
          miejscowość                                                  data                                                               	              czytelny podpis osoby składającej oświadczenie

….................................................................................................................
                                                                                                                                            czytelny podpis osoby składającej oświadczenie (współwłaściciela gosp. rolnego)

Pouczenie   
Oświadczenie obejmuje następujące dochody w zakresie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym (art. 3 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych):

- renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, 
- renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych 
i wojskowych oraz ich rodzin, 
− świadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych, 
− dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych 
i okresu powojennego, 
− świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym 
w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich,
− emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań w latach 1939−1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów 
i niewybuchów, 
− renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939−1945, otrzymywane z zagranicy, 
- zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, 
− środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym również w przypadkach, gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym ma służyć ta pomoc, 
− należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą − w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz. U. z 2014 r. poz. 1502, z późn. zm.), 
− należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych, 
− należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu, obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód, 
− dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, pomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne,
− alimenty na rzecz dzieci,
− stypendia doktoranckie i habilitacyjne przyznane na podstawie ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach 
i tytule w zakresie sztuki (Dz. U. z 2014 r. poz. 1852, z późn. zm.), stypendia doktoranckie określone w art. 200 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym 
(Dz. U. z 2012 r. poz. 572, z późn. zm.), stypendia sportowe przyznane na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2014 r. poz. 715 z późn. zm) oraz inne stypendia o charakterze socjalnym przyznane uczniom lub studentom, 
− kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych 
i obywatelskich, 
− należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób, 
− dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. – Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2014 r. poz. 191, z późn. zm.), 
− dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych, 
− ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego „Polskie Koleje Państwowe”, 
− ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa węgla kamiennego w latach 2003−2006, 
− świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora, 
− dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego, 
− dochody uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapłacone za granicą Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe ubezpieczenia społeczne i obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne, 
− renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich z udziałem środków Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich,
− zaliczkę alimentacyjną określoną w przepisach o postępowaniu wobec dłużników alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej, 
− świadczenia pieniężne wypłacane w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów,
- świadczenie pieniężne i pomoc pieniężną określone w ustawie z dnia 20 marca 2015 r. o działaczach opozycji antykomunistycznej oraz osobach represjonowanych z powodów politycznych (Dz. U. poz. 693, z późn. zm.), 
– kwoty otrzymane na podstawie art. 27f ust. 8 - 10 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych - PIT-UZ, 
– świadczenie rodzicielskie, 
– zasiłek macierzyński, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników.
− stypendia doktoranckie i habilitacyjne przyznane na podstawie ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki (Dz. U. z 2014 r. poz. 1852, z późn. zm.), stypendia doktoranckie określone w art. 200 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. z 2012 r. poz. 572, z późn. zm.), stypendia sportowe przyznane na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2014 r. poz. 715 z późn. zm) oraz inne stypendia 
o charakterze socjalnym przyznane uczniom lub studentom, za wyjątkiem:
1.	świadczeń pomocy materialnej dla studentów i doktorantów, otrzymywanych na podstawie przepisów z dnia 27 lipca 2005 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. 
z 2012 poz. 572 ze zm.) oraz wskazanych w art 173a i 199a w/w ustawy,
2.	świadczeń pomocy materialnej dla uczniów otrzymywanych na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 nr 256 poz. 2572 ze zm),
3.	stypendiów przyznawanych uczniom, studentom i doktorantom w ramach:
a)	funduszy strukturalnych Unii Europejskiej,
b)	niepodlegających zwrotowi środków pochodzących z pomocy udzielanej przez państwa członkowskie Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA),
c)	umów międzynarodowych lub programów wykonawczych, sporządzanych do tych umów albo międzynarodowych programów stypendialnych;
d)  stypendiów o charakterze socjalnym przyznawanych przez inne podmioty, o których mowa w art. 21 ust. 1 pkt 40b ustawy z dnia 26 lipca 1991 roku o podatku od osób fizycznych.