Załącznik nr 12 do Regulaminu przyznawania pomocy materialnej studentom

Oświadczenie studenta/ członka rodziny* o alimentach
Dane osoby (pełnoletniej) składającej oświadczenie:		
PESEL													
Nazwisko i imię			
Alimenty na rzecz osoby wykazanej poniżej (dotyczy części A i B):	Stopień pokrewieństwa względem oświadczającego	
Nazwisko i imię			
Nazwisko i imię			

W 20… roku alimenty wynosiły ………………….. zł/ miesięcznie, zgodnie z:
 ostatnim (najbardziej aktualnym) wyrokiem sądu zasądzającym alimenty,
 ugodą sądową/ ugodą zawartą przed mediatorem zatwierdzoną przez sąd,
 postanowieniem o zabezpieczeniu powództwa.

CZĘŚĆ A – wypełnia osoba, która otrzymuje alimenty (np. od rodzica, współmałżonka) w zasądzonej wysokości.

Oświadczam, że w 20…. roku pobrałam/-em świadczenia na łączną kwotę  .…….……..……… zł. 

CZĘŚĆ B – wypełnia osoba, która nie otrzymuje alimentów (np. od rodzica, współmałżonka) w zasądzonej wysokości. 
Oświadczam, że w 20… roku alimenty pobrałam/-em na łączną kwotę …………………………. zł, z czego:
1.	w 20… roku otrzymałam/-em (np. od rodzica, współmałżonka) kwotę …….……………………. zł, w miesiącach ..............………………..…………
2.	komornik w 20… roku:
 nie wyegzekwował alimentów, 
 wyegzekwował alimenty na łączną kwotę ……………………. zł. 
3.	z funduszu alimentacyjnego:
 pobrałam/-em świadczenia w 20… roku na kwotę ………….…………… zł, w miesiącach ……………………………..…………………...
 nie pobrałam/-em świadczeń w 20… roku, ponieważ ...………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………	

CZĘŚĆ C – wypełnia osoba, która świadczy alimenty na rzecz innych osób, nie wykazanych w składzie rodziny.
Alimenty na rzecz osób wykazanych poniżej:	
Stopień pokrewieństwa względem oświadczającego	

Nazwisko i imię	

Nazwisko i imię	

Oświadczam, że w 20… roku, zgodnie z wyrokiem sądu świadczyłam/-em alimenty na rzecz innych osób (wykazanych powyżej) w kwocie ………..…………… zł (podać roczną kwotę).	

Jestem świadomy/-a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

…….………….........……., dnia.……………………………                                                   ………..................................................................   
               miejscowość                                                data                                                                                                   czytelny podpis osoby składającej oświadczenie