Załącznik nr 13 do Regulaminu

Oświadczenie studenta/ członka rodziny* o dochodzie uzyskiwanym 
z pozarolniczej działalności gospodarczej osób fizycznych
Dane osoby składającej oświadczenie:	
PESEL												
Nazwisko i pierwsze imię		
Data rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej		

Oświadczam, że w roku kalendarzowym 20… uzyskałem/ -am dochód z działalności gospodarczej 
opodatkowanej w formie:
 ryczałtu ewidencjonowanego
 karty podatkowej
pozycja	składniki	kwota [zł]	
1.	Dochód brutto:		
2.	Należne składki na ubezpieczenie społeczne:		
3.	Należne składki na ubezpieczenie zdrowotne:
                                                                                           (odprowadzone  do ZUS) 		
4.	Należny podatek dochodowy:		
5.	Dochód netto:		
(poz.5 = poz.1 - poz.2 - poz.3 - poz.4)
Oświadczam również, że w/w dochód z działalności gospodarczej  został /  nie został uwzględniony w załączonym do dokumentów:
 zaświadczeniu z Urzędu Skarbowego za rok 20…
 oświadczeniu (załącznik nr 9) członka rodziny o wysokości dochodów podlegających opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych, uzyskanych przez członków rodziny w roku kalendarzowym 20… . 

Jestem świadomy/-a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

…….………….........……., dnia. ……..………………………                                                ………..................................................................   
                   miejscowość                                     data                                                                                                        czytelny podpis osoby składającej oświadczenie

*niepotrzebne skreślić