Załącznik nr 14 do Regulaminu
Oświadczenie studenta/ członka rodziny*
o posiadaniu/ nieposiadaniu gospodarstwa rolnego
Dane osoby (pełnoletniej) składającej oświadczenie:	
PESEL												
Nazwisko i pierwsze imię		
↓ Wypełnić w przypadku nieposiadania /posiadania gosp. rolnego przez niepełnoletnie dziecko:	
Nazwisko i imię niepełnoletniego dziecka		
Nazwisko i imię niepełnoletniego dziecka		
Nazwisko i imię niepełnoletniego dziecka		

CZĘŚĆ A: Oświadczam, że w roku kalendarzowym 20…: 
 figurowałem/-am,
 figurowałem/-am ze współmałżonkiem ………………………………………………………………………………………….………………………
                                                                                                                                                            imię i nazwisko
(w przypadku posiadania gospodarstwa rolnego należy obowiązkowo wypełnić CZĘŚĆ B).
 nie figurowałem/-am         
 moje niepełnoletnie dziecko/dzieci nie figurowało/-ły
        w rejestrze podatku rolnego od gruntów stanowiących gospodarstwo rolne w myśl przepisów ustawy z dnia 15.11.1984 roku o podatku rolnym (tekst jedn. Dz.U. z 2006 r. nr 136, poz. 969 z późn. zm.).	
CZĘŚĆ B: Oświadczam, że w roku kalendarzowym 20… byłem/-am:
	
ha fizyczne (hf)	
ha przeliczeniowe (hp)	

 właścicielem gruntów stanowiących gospodarstwo rolne	

 właścicielem ze współmałżonkiem gruntów stanowiących gospodarstwo rolne	

 współwłaścicielem w części gruntów stanowiących gospodarstwo rolne	
udział	
powierzchnia łączna (całkowita) (hf)	
udział	
powierzchnia łączna (całkowita) (hp)	

	

	

 użytkownikiem/ dzierżawcą gruntów stanowiących gospodarstwo rolne	

Razem:	

Wyżej podana powierzchnia gruntów:
 nie uległa zmianie w trakcie 20… roku,
 uległa zmianie w trakcie 20… roku: (podać powód)……………………………….……………………………………………………………………
Od (data)	
Do (data)	
ha fizyczne (hf)	
ha przeliczeniowe (hp)	

	

	

	

	

                         (podać okresy i zmiany wielkości gospodarstwa rolnego)	
Jestem świadomy/-a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

……….........……., dnia……………………       ………..................................................................            ………........................................................
       miejscowość                                    data                                  czytelny podpis osoby składającej oświadczenie                                                  czytelny podpis współmałżonka 

*niepotrzebne skreślić