Załącznik nr 15 do Regulaminu
Oświadczenie studenta/ członka rodziny*
 o zgłoszeniu do Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego

Dane osoby (pełnoletniej) składającej oświadczenie:	
PESEL												
Nazwisko i pierwsze imię		

Oświadczam, że podlegam ubezpieczeniu społecznemu rolników od ………………………. do nadal, jako:
                                                                                                                                                                                          data
 rolnik,
 rolnik (małżonek),
 domownik.

W roku 20…, poprzedzającym złożenie oświadczenia:
 nie pobrałem/-am zasiłku chorobowego,
 pobrałem/-am zasiłek chorobowy w kwocie ………………………. zł .

Jestem świadomy/-a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

…….………….........……., dnia ……..………………………                                                ………..................................................................   
                   miejscowość                                     data                                                                                                         czytelny podpis osoby składającej oświadczenie

*niepotrzebne skreślić