Załącznik nr 16 do Regulaminu
Oświadczenie studenta/ członka rodziny*
o braku zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej

Dane osoby (pełnoletniej) składającej oświadczenie	
PESEL												
Nazwisko i pierwsze imię		

Oświadczam, że obecnie jestem osobą niepracującą w kraju i poza jego granicami, w związku z brakiem propozycji zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej. 
CZĘŚĆ A  - dla osób zarejestrowanych w Urzędzie Pracy
Oświadczam, że jestem zarejestrowany/-a w Urzędzie Pracy jako osoba bezrobotny/-a lub poszukujący/-a pracy 
od dnia ….………………… r. do nadal oraz:
 posiadam prawo do zasiłku dla osób bezrobotnych od dnia ………….....…….……..r., w kwocie …………….……zł/ m-c
       (należy podać dochód netto z miesiąca następującego po miesiącu, w którym dochód został osiągnięty),
 nie posiadam prawa do zasiłku dla osób bezrobotnych,
 posiadam prawo do stypendium stażowego od dnia …...................….. r., wypłacanego z Funduszu Pracy, w kwocie ………………. zł/m-c (należy podać dochód netto z miesiąca następującego po miesiącu, w którym dochód został osiągnięty),
 posiadam prawo do stypendium stażowego wypłacanego z Europejskiego Funduszu Społecznego.	
CZĘŚĆ B -  dla osób niezarejestrowanych w Urzędzie Pracy
Oświadczam, że nie jestem zarejestrowany/-a w Urzędzie Pracy, ponieważ:
 mam ukończony wiek emerytalny,
 mam przyznane prawo do świadczenia pielęgnacyjnego,
 mam przyznane prawo do zasiłku stałego,
 inne …………………………………………………………………..………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….......
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….......
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….......	

Jestem świadomy/-a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 

…….………….........……., dnia……………………………                                                ………..................................................................   
                   miejscowość                                     data                                                                                                            czytelny podpis osoby składającej oświadczenie   

*niepotrzebne skreślić