Załącznik nr 17 do Regulaminu
Oświadczenie studenta/ członka rodziny* 
 o przebywaniu na urlopie wychowawczym

Dane osoby (pełnoletniej) składającej oświadczenie	
PESEL												
Nazwisko i pierwsze imię		

Oświadczam, że przebywam na urlopie wychowawczym udzielonym przez pracodawcę 

……………………………………………………………………………………………………………………..………………… 
nazwa firmy/ zakładu pracy

na okres od ….……………..…..………... r. do ……..……….…….………………. r.
data			             data

U w/w pracodawcy jestem zatrudniony/ -a od ……………………….………. r. 	
data

Jestem świadomy/-a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

…….………….........……., dnia……………………………                                                ………..................................................................   
                   miejscowość                                     data                                                                                                  czytelny podpis osoby składającej oświadczenie

*niepotrzebne skreślić