Załącznik nr 19 do Regulaminu

Oświadczenie członka rodziny studenta
 o uczęszczaniu do szkoły lub szkoły wyższej
Dane osoby (pełnoletniej) składającej oświadczenie:	
PESEL												
Nazwisko i pierwsze imię		

            
CZĘŚĆ A – wypełnia pełnoletni uczeń
Oświadczam, że jestem* uczniem klasy …………………….………………………….…….. w roku szkolnym 20…/20…

w trybie  stacjonarnym/  niestacjonarnym w ………………………………...………………………………………………………….
                                                                                                                                     nazwa szkoły

Jestem świadomy/-a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia1. 

…….………….........……., dn. …………………………………                                                ………..................................................................   
                   miejscowość                                        data                                                                                                             czytelny podpis osoby składającej oświadczenie

 *rok szkolny trwa od 01.09 do 31.08. każdego roku kalendarzowego	
CZĘŚĆ B – wypełnia osoba studiująca
Oświadczam, że jestem/ będę* studentem/ studentką ……..… roku studiów, w roku akademickim 20…/20… 
w uczelni ………………………………………………………………………………………………………………………….
                                                                                                                                              nazwa uczelni

na wydziale …………………………………………………………………………………………………………………….	
                                                                                                                                             nazwa wydziału

kierunek studiów …………………………..……………………………………………………………………………………

   studiów pierwszego stopnia                                         studiów stacjonarnych
   studiów drugiego stopnia                                             studiów niestacjonarnych
   studiów jednolitych magisterskich
   studia inżynierskie

Jestem świadomy/-a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

…….………….........……., dnia ……………………………                                                ………..................................................................   
                   miejscowość                                          data                                                                                                 czytelny podpis osoby składającej oświadczenie

*rok akademicki trwa od 01.10. do 30.09. każdego roku kalendarzowego