Data złożenia wniosku w Dziekanacie 
(pieczęć i podpis) 

       Załącznik nr 2 do Regulaminu
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO
w roku akademickim 20…/20…
                                                                    Dziekan Wydziału ………………………..………………………………….. 
                                                                            Uniwersytetu Jana Kochanowskiego w Kielcach

1.	Dane studenta ubiegającego się o przyznanie stypendium:
Nazwisko		Imię		
Kierunek studiów		 IV rok/ sem. zimowy		
Rok studiów	I   II  III	 Iº      IIº	Nr albumu		Forma studiów:    stacjonarne      niestacjonarne		
Adres stałego zamieszkania	ulica /miejscowość		nr domu		nr lokalu		
Kod	_ _ - _ _ _	Miasto/ Poczta		województwo		
Adres korespondencyjny	 jak wyżej	 inny	ulica/ miejscowość		nr domu		nr lokalu		
Kod	_ _ - _ _ _	Miasto/ Poczta		województwo		
Telefon kontaktowy		e-mail		
W toku postępowania strony i ich przedstawiciele i pełnomocnicy mają obowiązek powiadomić organ administracji publicznej o każdej zmianie swojego adresu.
2.	Proszę o przyznanie:	
↓ Wypełnia student: 	↓  Wypełnia pracownik Dziekanatu:	

 w roku akademickim 20 ……/ 20 ……	Przyznane świadczenia od miesiąca:	
								
 stypendium socjalnego								
 stypendium socjalnego w zwiększonej  wysokości* (z tytułu zamieszkania w DS lub obiekcie innym niż DS)								
3.	Dane członków rodziny studenta: 
Lp.	Nazwisko i imię	PESEL	Stopień pokrewieństwa 
(ojciec, matka,
 siostra, brat, mąż, żona)	Aktualne źródło dochodu
(umowa o pracę,
um. zlecenie, 
um. o dzieło, 
dz. gospodarcza, rolnik, renta, emerytura, …)
	Rodzaj szkoły
 (np. liceum, studia) oraz system nauki (stacjonarny „S”, niestacjonarny „N”)	
1.			wnioskodawca			
2.						
3.						
4.						
5.						
6.						
7.						
8.						
9.						
10.						
4.	Inne dane: 
- Dochód utracony z roku 20……   wyniósł …….……….zł, ……….. gr, (miesięcznie)
- Dochód uzyskany w roku 20…… .wyniósł …….……….zł, …………gr, (miesięcznie)
- Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób w roku 20…… . wyniosła …………zł, ………..gr.

Oświadczenie studenta składającego wniosek:
	Na podstawie §16 ust. 2 Regulaminu przyznawania pomocy materialnej w UJK – „Uzyskanie przez studenta prawa do świadczeń, o których mowa w §1 ust. 3 Regulaminu, poprzez przedstawienie nieprawdziwych danych, przerobionych, podrobionych
lub nieważnych dokumentów, zmian w dochodach lub składzie rodziny nie zgłoszonych w terminie 14 dni od momentu zaistnienia zdarzenia skutkuje pozbawieniem prawa do świadczeń i zwrotem otrzymanych środków w całości na rzecz funduszu pomocy materialnej”. Zobowiązuję się powiadomić Uczelnię o wszystkich zmianach mających wpływ na wysokość pobieranych świadczeń
w dochodach i składzie mojej rodziny, w terminie do 14 dni od zaistnienia zdarzenia. 
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Uniwersytet Jana Kochanowskiego w Kielcach, 25 – 369 Kielce, ul. Żeromskiego 5, moich danych osobowych w celu rozpatrzenia i realizacji wniosku o przyznanie świadczeń pomocy materialnej. Przyjmuję do wiadomości, że podanie danych jest dobrowolne oraz że mam prawo dostępu do treści moich danych i do ich poprawiania. 
Zapoznałe/-am się z treścią powyższego oświadczenia. 

..................................... dnia ..............................			                                   …………………………………………….……
          miejscowość                                                 data                                                                                                                                                     czytelny podpis studenta

	Wyliczenia dochodu na 1 członka rodziny (wypełnia pracownik Dziekanatu) ↓:

	
	Wyliczenie dochodu w ………………… r.	Przeliczenie od …………………… r.	Przeliczenie od …………………… r.	Przeliczenie od
…………………… r.	Przeliczenie od
…………………… r.	Przeliczenie od …………………… r.	
Dochód miesięczny ogółem na rodzinę:							
Liczba osób w rodzinie:							
Dochód miesięczny netto na osobę w rodzinie studenta:        							
                         
    	Data obliczeń    ………….……… r.       …….…………….r.     .………….……… r.    …………….……… r.   …….…………….r.       ………….……… r.          

…………………………………………….
podpis i pieczęć pracownika Dziekanatu
	
Decyzja dziekana:

 Przyznaję świadczenie w roku akademickim 20…/20…, od …………………………………..…r.
 Nie przyznaję świadczenia  w roku akademickim 20…/20…, od …………………………..………r.
 Zmieniam wysokość świadczenia w roku akademickim 20…/20…, od m-ca …………………….…. r., od m-ca …………………….…. r.,  
                                                                                                                od m-ca …………………….…. r., od m-ca …………………….…. r.,  
                                                                                                                od m-ca …………………….…. r., od m-ca …………………….…. r.,  		

……………………………………………………..
 podpis i pieczęć Dziekana	………………………………………………..
podpis i pieczęć Dziekana	
		
*tylko dla studentów studiów stacjonarnych