Załącznik nr 20 do Regulaminu

Oświadczenie o przebywaniu członka rodziny 
w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie

Dane osoby (pełnoletniej) składającej oświadczenie:	
PESEL												
Nazwisko i pierwsze imię		

Oświadczam, że ………………………………………………………………………………………………………………...…................................, 
                                                                              podać imię i nazwisko osoby przebywającej w w/w instytucji

stopień pokrewieństwa …………………………………………………………………………………………………..……………………………….. 
                                                                                                   podać stopień pokrewieństwa wobec studenta

przebywa w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie ………………………………..…………………………………................
                                                                                                                                                                                             nazwa instytucji

……………………………………………………………………………………………………………………………….………….....................................
                                                                                                                                    nazwa instytucji

od ……………………… r. do nadal.
data

Za pobyt w w/w instytucji:
 za 20… rok poniesiono opłatę w kwocie ……………..…………. zł/ rocznie.
 nie jest odprowadzana opłata. Jest to instytucja nieodpłatna.

Jestem świadomy/-a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

…….………….........……., dn. ……………………………                                                ………..................................................................   
                   miejscowość                                     data                                                                                                     czytelny podpis osoby składającej oświadczenie