Załącznik nr 21 do Regulaminu

Oświadczenie do celów stypendialnych
Dane osoby (pełnoletniej) składającej oświadczenie:	
PESEL												
Nazwisko i pierwsze imię		

Uprzedzony/-a  o odpowiedzialności karnej za przestępstwa określone w: 
•	art. 233 KK § 1 i 6 „ Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. Przepis ten stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej”.
•	art. 286 § 1 KK ”Kto, w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności
od 6 miesięcy do lat 8”.
oświadczam, że:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..………
Jestem świadomy/-a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

………………..…….........……., dnia.………………………                                                         ………...........................................................   
          miejscowość                                                          data                                                                                                     czytelny podpis osoby składającej oświadczenie