Data złożenia wniosku w Dziekanacie
(pieczęć i podpis)

    Załącznik nr 22 do Regulaminu 

         OŚWIADCZENIE STUDENTA
         O NUMERZE KONTA BANKOWEGO

1.	Dane studenta:
Nazwisko		Imię		
Kierunek studiów		 IV rok/ sem. zimowy		
Rok studiów	I   II   III	 Iº         II º	Nr albumu		Forma studiów:     stacjonarne     niestacjonarne		
Adres stałego zamieszkania	ulica /miejscowość		nr domu		nr lokalu		
Kod	_ _ - _ _ _	Miasto/ Poczta		województwo		
Adres korespondencyjny	 jak wyżej	  inny	ulica/  miejscowość		nr domu		nr lokalu		
Kod	_ _ - _ _ _	Miasto/ Poczta		województwo		
Telefon kontaktowy		e-mail		
W toku postępowania strony i ich przedstawiciele i pełnomocnicy mają obowiązek powiadomić organ administracji publicznej o każdej zmianie swojego adresu.

Ja niżej podpisany/-a proszę o przekazywanie należności z tytułu pobieranych świadczeń na podany poniżej 
indywidualny rachunek bankowy, którego jestem właścicielem:

Numer konta: 

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
nazwa banku

Podany powyżej numer konta (należy zaznaczyć jeden kwadrat): 
 składam po raz pierwszy, 
 składam po raz kolejny nie wnosząc żadnej zmiany w numerze konta,
 zgłaszam zmianę od miesiąca ……………………..……………….…. (zmianę należy zgłosić co najmniej 7 dni przed ustalonym terminem wypłaty świadczeń dla danego wydziału).

……….……...........……., dnia ………..……..…………                                                      …….....................................................................   
                        miejscowość                                            data                                                                                                  czytelny podpis osoby składającej oświadczenie