Data złożenia wniosku w Dziekanacie
(pieczęć i podpis)

   Załącznik nr 3 do Regulaminu 

         OŚWIADCZENIE DO WNIOSKU O PRZYZNANIE 
STYPENDIUM SOCJALNEGO W ZWIĘKSZONEJ WYSOKOŚCI
 W ROKU AKADEMICKIM 20…/20… 

   Dane studenta ubiegającego się o przyznanie stypendium:
Nazwisko		Imię		
Kierunek studiów		 IV rok/ sem. zimowy		
Rok studiów	I   II   III	 Iº         II º	Nr albumu		Forma studiów:     stacjonarne     niestacjonarne		
Adres stałego zamieszkania	ulica/miejscowość		nr domu		nr lokalu		
Kod	_ _ - _ _ _	Miasto/ Poczta		województwo		
Adres korespondencyjny	 jak wyżej	  inny	ulica/ miejscowość		nr domu		nr lokalu		
Kod	_ _ - _ _ _	Miasto/ Poczta		województwo		
Telefon kontaktowy		e-mail		
W toku postępowania strony i ich przedstawiciele i pełnomocnicy mają obowiązek powiadomić organ administracji publicznej o każdej zmianie swojego adresu.
1.	Proszę o przyznanie stypendium socjalnego w zwiększonej wysokości z tytułu: 
 zamieszkania w Domu Studenta uczelni macierzystej	 Fama	 Odyseja	 Łącznik	 Melodia	
 zamieszkania w Domu Studenta innej uczelni	podać jakim:		
 zamieszkania w obiekcie innym niż Dom Studenta	podać adres:		
Jestem świadomy/-a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia i oświadczam, że codzienny dojazd z miejsca stałego zamieszkania do uczelni:
  uniemożliwia mi 
  w znacznym stopniu utrudnia 
studiowanie, ponieważ: …………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(szczegółowo uzasadnić na czym polega utrudnienie lub brak możliwości codziennego dojazdu do uczelni, podać rodzaj środków transportu, odległość w kilometrach, czas dojazdu,    szczegółowo przedstawić połączenia, dołączyć umowę najmu lub odpowiednie zaświadczenie)

..................................... dnia ..............................			                  …..………………………………………….……
          miejscowość                                       data                                                                                                                                       czytelny podpis studenta