Załącznik nr 5 do Regulaminu

Data złożenia wniosku w Dziekanacie
(pieczęć i podpis)

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM REKTORA 
DLA NAJLEPSZYCH STUDENTÓW
w roku akademickim 20…/20…

                                                                            Rektor Uniwersytetu Jana Kochanowskiego w Kielcach

1.	Dane studenta ubiegającego się o przyznanie stypendium:
Nazwisko		Imię		
Kierunek studiów		 IV rok/ sem. zimowy		
Rok studiów	I    II    III	 Iº    II º	Nr albumu		Forma studiów:   stacjonarne       niestacjonarne		
Adres stałego zamieszkania	ulica/ miejscowość		nr domu		nr lokalu		
Kod	_ _ - _ _ _	Miasto/Poczta		województwo		
Adres korespondencyjny	 jak wyżej	 lub inny	ulica/ miejscowość		nr domu		nr lokalu		
Kod	_ _ - _ _ _	Miasto/Poczta		województwo		
Telefon kontaktowy		e-mail		
W toku postępowania strony i ich przedstawiciele i pełnomocnicy mają obowiązek powiadomić organ administracji publicznej o każdej zmianie swojego adresu.
2.	Proszę o przyznanie stypendium rektora dla najlepszych studentów w roku akademickim 20…/20… na podstawie: 
 wysokiej średniej ocen,
 osiągnięć naukowych,
 osiągnięć artystycznych,

(można zaznaczyć jedną lub więcej opcji)

 wysokich wyników sportowych we współzawodnictwie międzynarodowym lub krajowym.

OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że w roku akademickim 20…/20…:
● uzyskałem/am wysoką średnią ocen: …………..  (należy wpisać średnią do dwóch miejsc po przecinku);
● wykazałem/am się osiągnięciami naukowymi: …………………………………...…..…………………………………………………………………………… ................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................
● wykazałem/am się osiągnięciami artystycznymi:………………………………..……………………………………………………………………………………. ................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................
● wykazałem/am się wysokimi wynikami sportowymi we współzawodnictwie międzynarodowym lub krajowym: ................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................

	Uprzedzony/-a o odpowiedzialności karnej za przestępstwo określone w art. 286 Kodeksu Karnego (Dz. U. z 1997 r. Nr 88 poz.553 z późn. zm.) – „Kto, w celu osiągnięcia korzyści majątkowej, doprowadza inną osobę do niekorzystnego rozporządzenia własnym lub cudzym mieniem za pomocą wprowadzenia jej w błąd albo wyzyskania błędu lub niezdolności do należytego pojmowania przedsiębranego działania, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8”- oraz  odpowiedzialności dyscyplinarnej z art. 211 ustawy  z dnia 27 lipca 2005 roku Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. z 2012 poz. 572) oświadczam że;
1)	zapoznałem/am się z Regulaminem ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów Uniwersytetu Jana Kochanowskiego w Kielcach ustalonym w trybie art. 186 ustawy z dnia 27 lipca 2005 roku Prawo o szkolnictwie wyższym; 
2)	wniosek o przyznanie w/w stypendium w roku akademickim 20…/20… złożyłem/ am tylko na kierunku ……………………………………………………………………..…………… 
w Uniwersytecie Jana Kochanowskiego w Kielcach;
3)	zapoznałem/ am się z treścią art. 184 ust. 4 ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym z dn. 27 lipca 2005 r. (Dz. U. z 2012 poz. 572 ze zm.) i potwierdzam, że: 
 nie studiuję /     studiuję na innym kierunku (podać jakim) ........................................................................................................................................................................................ w uczelni (podać jakiej) ..................................………………………………………………………………………………………………………….................................................................... oraz, że: na w/w kierunku  nie otrzymuję świadczeń /     otrzymuję świadczenia pomocy materialnej.
4)	zapoznałem/ am się z treścią art. 184 ust. 5 ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym z dn. 27 lipca 2005 r. (Dz. U. z 2012 poz. 572 ze zm.) i oświadczam, że nie ukończyłem/ am, do dnia złożenia wniosku o stypendium rektora dla najlepszych studentów innego kierunku studiów ;
5)	zapoznałem/ am się z treścią art. 184 ust. 7 ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym z dn. 27 lipca 2005 r. (Dz. U. z 2012 poz. 572 ze zm.) i oświadczam, że nie pobieram świadczeń z pomocy materialnej na więcej niż jednym kierunku,
6)	podane powyżej informacje są kompletne i zgodne ze stanem faktycznym.
7)	nie jestem kandydatem na żołnierza zawodowego/ żołnierzem zawodowym skierowanym na studia przez właściwy organ wojskowy i nie otrzymuję pomocy w związku z pobieraniem nauki na podstawie przepisów o służbie wojskowej żołnierzy zawodowych,
8)	nie jestem funkcjonariuszem służb państwowych / służby kandydackiej, nie podjąłem/ podjąłem studiów na podstawie skierowania lub zgody przełożonego 
i nie otrzymuję pomocy w związku z pobieraniem nauki na podstawie przepisów o służbie.    
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Uniwersytet Jana Kochanowskiego w Kielcach, 25 – 369 Kielce, ul. Żeromskiego 5, moich danych osobowych w celu rozpatrzenia i realizacji wniosku o przyznanie świadczeń pomocy materialnej. Przyjmuję do wiadomości, że podanie danych jest dobrowolne oraz że mam prawo dostępu do treści moich danych i do ich poprawiania. 

…….………….........……., dnia ……………………………                                                ………………………………..................................................................   
                   miejscowość                                            data                                                                                                                                                czytelny podpis studenta 

Wypełnia pracownik Uniwersytetu ↓	
Data złożenia wniosku w Dziekanacie Wydziału:

           ………………………..                                           .................................................................................................
                        data                                                                                                                                pieczęć i podpis pracownika Wydziału	

Stwierdzam, że średnia ocen studenta za rok akademicki 20…/20… wynosi (do dwóch miejsc po przecinku): ...................,
co stanowi        punktów. Student zaliczył do 30 września br. I  II  III  rok  Iº  II º studiów w roku akademickim 20…/20…

...........................................                                              ............................................................................................................ 
                        data                                                                                                                       podpis i pieczęć pracownika jednostki prowadzącej kierunek studiów	
Przyznana punktacja:
Osiągnięcia:	
przyznane punkty (max. 3 za dane osiągnięcie)	
Data, podpis i pieczęć dyrektora/kierownika właściwej jednostki organizacyjnej 
UJK Kielce	

naukowe	

	

…………….……….
data	

………………...…………………………………..………………………..
podpis i pieczęć dyrektora/ kierownika jednostki organizacyjnej UJK 	

artystyczne	

	

………….………….
data	

………………...…………………………………..………………………..
podpis i pieczęć dyrektora/ kierownika jednostki organizacyjnej UJK	

wysokie wyniki sportowe	

	

………………….….
data	

……………...……………………………………..………………………..
podpis i pieczęć dyrektora/ kierownika jednostki organizacyjnej UJK	

Ogólna suma punktów uzyskanych przez studenta:	

	

……………………………………………………………………………………………………………………………
podpis i pieczęć pracownika Dziekanatu	

 Przyznaję stypendium rektora dla najlepszych studentów w roku akademickim 20…/20… w wysokości………………zł.
 Nie przyznaję stypendium rektora dla najlepszych studentów w roku akademickim 20…/20….

………………………………………………………….
                                         podpis i pieczęć Rektora