Data złożenia wniosku w Dziekanacie
(pieczęć i podpis)

      Załącznik nr 6 do Regulaminu
                                                              WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI
                   w roku akademickim 20…./20….

Dziekan Wydziału ……………………………………………………………..
                                                                                     Uniwersytetu Jana Kochanowskiego w Kielcach 

1.	Dane studenta ubiegającego się o przyznanie zapomogi:
Nazwisko 		Imię		
Kierunek studiów		 IV rok/ sem. zimowy		
Rok studiów	I   II   III	Iº  II º	Nr albumu		Forma studiów:      stacjonarne      niestacjonarne		
Adres stałego zamieszkania 	ulica/ miejscowość		nr domu		nr lokalu		
Kod	_ _ - _ _ _	Poczta		województwo		
Adres korespondencyjny	 jak wyżej	 lub inny	ulica/  miejscowość		nr domu		nr lokalu		
Kod	_ _ - _ _ _	Poczta		województwo		
Telefon kontaktowy		e-mail 		
W toku postępowania strony i ich przedstawiciele i pełnomocnicy mają obowiązek powiadomić organ administracji publicznej o każdej zmianie swojego adresu.

2. Proszę o przyznanie jednorazowej zapomogi z tytułu:
	chwilowego pogorszenia sytuacji materialnej rodziny spowodowanego śmiercią rodzica, małżonka, opiekuna prawnego,  	
	nagłej i ciężkiej choroby studenta, jego małżonka, dziecka lub rodzeństwa uczącego się do 26 roku życia, zamieszkującego we wspólnym gospodarstwie domowym, będącego na utrzymaniu rodziców lub opiekunów prawnych, udokumentowanej zaświadczeniem wydanym przez lekarza specjalizującego się w danej jednostce chorobowej, powodującą konieczność ponoszenia nadmiernie zwiększonych wydatków,	
	nagłej choroby rodziców lub opiekunów prawnych zamieszkujących we wspólnym gospodarstwie domowym ze studentem, udokumentowanej zaświadczeniem wydanym przez lekarza specjalizującego się w danej jednostce chorobowej, powodującą konieczność ponoszenia nadmiernie zwiększonych wydatków, 	
	z tytułu nagłego pogorszenia sytuacji materialnej studenta spowodowanej przez: klęskę żywiołową, a w szczególności pożar, powódź lub suszę,	
	innych szczególnie uzasadnionych i udokumentowanych przypadkach.	

3. Uzasadnienie wnioskującego:
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................

Oświadczenie studenta składającego wniosek

Wniosek o przyznanie zapomogi w semestrze w roku akademickim 20…../….. z tytułu jak wyżej, złożyłem/-am tylko na kierunku ……………................................................... na Wydziale ………………………………………………………………………………………………………….…. w Uniwersytecie Jana Kochanowskiego w Kielcach. Zapoznałem/am się z treścią art. 184 ust. 4 ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym z dn.  27 lipca 2005 r. (Dz. U. z 2012 poz. 572 ze zm.) i potwierdzam, że  nie studiuję/  studiuję na innym kierunku …................................................................. w uczelni (podać jakiej) ............................................................................................................................................................................................................. oraz, że: na w/w kierunku  nie otrzymuję świadczeń /  otrzymuję świadczenia pomocy materialnej.
Oświadczam, że w roku akademickim 20…/20… nie otrzymałem/ am zapomogi z w.w. tytułu. 
Dochód (netto) na 1 członka rodziny wynosi ....................... zł. Rodzina składa się z ..................... osób.

…….………….........……., dnia ……………………………                                                                                               ………..................................................................
 miejscowość                                     data                                                                                                                                                                                             czytelny podpis studenta 	
                  
 Student otrzymuje stypendium:

1)	socjalne w wysokości ................. zł/ miesięcznie,
2)	stypendium socjalnego w zwiększonej wysokości ................. zł/ miesięcznie,
3)	specjalne dla osób niepełnosprawnych w wysokości ................. zł /miesięcznie,
4)	rektora dla najlepszych studentów w wysokości ................. zł/ miesięcznie.
 Student nie otrzymuje żadnego stypendium. 
……..…..….......................................................
                                                                                                                                                   data, pieczęć i podpis pracownika Dziekanatu

Opinia członków Wydziałowej Rady Samorządu Studenckiego:
……………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………….

............................................................... 				                     .........................................................................
  miejscowość, data                                  						  podpisy członków WRSS

Decyzja Dziekana: 
 Przyznaję zapomogę w wysokości …………..… zł.
 Nie przyznaję zapomogi, ponieważ ……………………………………………..……………………………….…………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………............................... 						................................................................
                            miejscowość, data                                                                                                        pieczęć i  podpis Dziekana