Załącznik nr 7 do Regulaminu

Data złożenia wniosku w Dziekanacie
(pieczęć i podpis)

                                 WNIOSEK O PONOWNE PRZELICZENIE DOCHODU
w roku akademickim 20…/20…

Dziekan Wydziału ………….………………………………………………
                                        Uniwersytetu Jana Kochanowskiego w Kielcach
1.	Dane studenta:
Nazwisko		Imię		
Kierunek studiów		 IV rok/ sem. zimowy		
Rok studiów	I   II   III	 Iº    II º	Nr albumu		Forma studiów:    stacjonarne     niestacjonarne		
Adres stałego zamieszkania	ulica/ miejscowość		nr domu		nr lokalu		
Kod	_ _ - _ _ _	Miasto/ Poczta		województwo		
Adres korespondencyjny	 jak wyżej	 lub inny	ulica/ miejscowość		nr domu		nr lokalu		
Kod	_ _ - _ _ _	Miasto/ Poczta		województwo		
Telefon kontaktowy		e-mail		
W toku postępowania strony i ich przedstawiciele i pełnomocnicy mają obowiązek powiadomić organ administracji publicznej o każdej zmianie swojego adresu.

Wnioskuję o ponowne przeliczenie dochodów osiągniętych przez wnioskodawcę/ członków rodziny, ze względu na:

1.	Utratę dochodu.  Przeliczenie od miesiąca: ……………..……………………………………….…… 20…... r.
..........................................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko studenta lub członka rodziny oraz stopień pokrewieństwa)

w wysokości ..................... zł, co potwierdzam następującymi dokumentami: ……………………….….………………..……….….... ...........................................................................................................................................................................................................
2.	Uzyskanie dochodu.  Przeliczenie od miesiąca: ……………..…………………..………………… 20…... r.
............................................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko studenta lub członka rodziny oraz stopień pokrewieństwa)

w wysokości .................... zł, co potwierdzam następującymi dokumentami: …….….…….……………………….…………..………      ............................................................................................................................................................................................................ 
3.	Inne zdarzenie, które nastąpiło od momentu złożenia wniosku ………………………..…………………………………….……………
Przeliczenie od miesiąca  ……………………… 20 …… r. Dołączam dokumenty potwierdzające zmianę: ……………....................
      .............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................

…….………….........……., dnia. ……………………………                                                …..………..................................................................   
                       miejscowość                                                         data                                                                                                                 czytelny podpis studenta