Załącznik nr 8 do Regulaminu

Oświadczenie studenta/ członka rodziny*
o wysokości składki na ubezpieczenie zdrowotne
Dane osoby składającej oświadczenie:	
PESEL												
Nazwisko i pierwsze imię		

Oświadczam, że w bazowym roku kalendarzowym 20… wysokość składki (9%) na ubezpieczenie zdrowotne, (odliczonej od dochodu opodatkowanego, uzyskiwanego w roku bazowym, trwającego do dnia złożenia wniosku 
o stypendium), wyniosła ………………….……….. zł.

Jestem świadomy/-a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

…….………….........……., dnia. ……..………………………                                                ………..................................................................                         miejscowość                                                    data                                                                                  czytelny podpis osoby składającej oświadczenie

*niepotrzebne skreślić