Załącznik nr 9 do Regulaminu

Oświadczenie studenta/ członka rodziny* o dochodzie podlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym  od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, 30b, 30c, 30e i 30f ustawy z dnia 26.07.1991 roku  o podatku dochodowym od osób fizycznych, uzyskanym w roku kalendarzowym poprzedzającym rok akademicki, 
na który ma być przyznane świadczenie.
CZĘŚĆ A 	CZĘŚĆ B 	
Dane osoby składającej oświadczenie:	Dane małżonka:	
PESEL												PESEL												
Nazwisko i pierwsze imię		Nazwisko i pierwsze imię		
Oświadczam, że w roku podatkowym 20…:	Kwota	Oświadczam, że w roku podatkowym 20…:	Kwota	
Dochód wyniósł:		zł	Dochód  wyniósł:		zł	
-	w tym dochód uzyskany
za granicą:		zł	-	w tym dochód uzyskany
za granicą:		zł	
Podatek należny wyniósł:		zł	Podatek należny wyniósł:		zł	
Składki na ubezpieczenia społeczne odliczone od dochodu wyniosły: 		zł	Składki na ubezpieczenia społeczne odliczone od dochodu wyniosły: 		zł	
Kwota podatku wpisana w Części A  jest / nie jest   podatkiem wspólnym z tytułu wspólnego rozliczania się.
Jestem świadomy/-a odpowiedzialności karnej
 za złożenie fałszywego oświadczenia.

………..…….........……., dnia .…………..……………     
          miejscowość                                                 data                                                                                       

……………………...............................................................
czytelny podpis osoby składającej oświadczenie	Kwota podatku wpisana w Części A  jest / nie jest   podatkiem wspólnym z tytułu wspólnego rozliczania się.
Jestem świadomy/-a odpowiedzialności karnej
 za złożenie fałszywego oświadczenia.

………..…….........……., dnia .…………..……………     
          miejscowość                                                  data                                                                                       

……………………...............................................................
czytelny podpis osoby składającej oświadczenie	

*niepotrzebne skreślić